LA CORREZIONE LASER DELLA MIOPIA, IPERMETROPIA E ASTIGMATISMO

Che cosa è il laser ad eccimeri?

E’ un dispositivo che produce un raggio laser, capace di “distruggere” tessuto corneale, modellando la cornea in base al difetto refrattivo. L’immissione del laser è controllata da un software, in cui vengono immessi i dati clinici relativi al difetto visivo. Il raggio laser al contatto con la cornea, grazie alla sua energia, e’ in grado di asportare (ablare) piccole quantita’ di tessuto mediante un fenomeno di evaporazione tessutale, senza danneggiare il tessuto circostante. Il profilo corneale viene appiattito in caso di miopia e incurvato in caso di ipermetropia: nel primo caso il potere diottrico corneale diminuira’ e nel secondo caso andra’ incontro ad un aumento; in entrambi i casi lo scopo e’ quello di portare il fuoco delle immagini sul piano retinico. L’evoluzione tecnologica di queste macchine nel corso di questi ultimi anni e’ stata enorme. Oggi nei centri di chirurgia refrattiva piu’ all’avanguardia sono disponibili macchine di ultima generazione tra le cui caratteristiche particolarmente importanti si sono dimostrate:

Eye-tracker – sistema di inseguimento dell’occhio, che permette di evitare trattamenti non corretti e non efficaci, mantenedo sempre centrato il trattamento nonostante i movimenti oculari

Customized Ablation – profilo di ablazione personalizzata: trattamenti personalizzati in base alla morfologia ed alla tipologia dei difetti refrattivi (particolarmente utile nel trattamento di astigmatismi elevati ed irregolari come quelli secondari a trapianto di cornea).

Che cosa è il laser a femtosecondi?

E’ un laser allo stato solido assolutamente innovativo. Produce un raggio di luce monocromatica di 3 micron di diametro, con una frequenza di emissione di 10.000 impulsi al secondo. Questo laser è capace di attraversare, senza ledere, il tessuto corneale per poi impattare all'interno della cornea alla profondità voluta, liberando energia. Si formano all’interno del tessuto stromale microbolle contenenti acqua e gas che separano le lamelle corneali creando un taglio, come un bisturi. Per le sue caratteristiche tecniche, questo laser si è dimostrato in grado di effettuare tagli corneali assolutamente regolari, precisi nella forma e nella profondità, riproducibili garantendo al chirurgo numerosi vantaggi ed applicazioni cliniche. Infatti, esso viene utilizzato nella chirurgia refrattiva in sostituzione del microcheratomo e nella chirurgia del trapianto di cornea, sostituendo il trapano, con la possibilità di ottenere tagli corneali di diverso profilo, da adattare in relazione alle esigenze del caso clinico.

Quali sono le tecniche laser?

PRK (Photorefractive Keratectomy)

LASEK (Laser Epithelial Keratomileusi)

LASIK (LAser in SItu Keratomileusi)

INTRALASIK (LAser in SItu Keratomileusi assistita dal laser a femtosecondi e da laser ad eccimeri)

Queste metodiche possono essere integrate e interlacciate al laser con sistemi di acquizione topografici e aberrometrici per trattamenti customizzati (personalizzati, cioè adattati al profilo corneale).

PRK

Che cosa è?

E’ una tecnica di chirurgia refrattiva con utilizzo del laser ad eccimeri.

Quali sono le indicazioni?

Miopia fino a 10-12 Diottrie

Ipermetropia

Astigmatismo

Come avviene l’intervento?

Posizione supina

Anestesia topica con gocce

Si viene invitati a guardare delle mire luminose

Rimozione l’ epitelio corneale mediante soluzione alcolica (LASEK) o meccanicamente

Esposizione dello stroma

Azione laser ad eccimeri precedentemente impostato per il difetto visivo

Posizionamento lente a contatto fino a riepitelizzazione avvenuta (3-4 giorni)

Quali sono i vantaggi?

non necessita di incisioni o sezioni chirurgiche (quindi no complicanze connesse alla creazione del flap della LASIK)

non indebolisce la “struttura corneale”, quindi il suo sfiancamento

costo minore

Quali sono gli svantaggi?

maggiore dolore

confort minore

recupero dell’ acuità visiva più lento

Fluttuazioni visive più durature per maggior alterazione della distribuzione del film lacrmale

terapia postoperatoria più lunga

Il rischio di cicatrizzazione anomala della cornea maggiore (Haze)

LASIK

Che cosa è?

E’ una tecnica di chirurgia refrattiva con utilizzo del laser ad eccimeri.

Quali sono le indicazioni?

Miopia fino a 10-12 Diottrie

ipermetropia

astigmatismo

Qual è la tecnica chirurgica?

Posizione supina

Anestesia topica con gocce

posizionamento di un anello di suzione

si viene invitati a guardare delle mire luminose

taglio corneale con microcheratomo con la creazione lembo corneale ( “flap”)

Ripiegamento del lembo corneale sezionato

Esposizione dello stroma

Azione laser ad eccimeri precedentemente impostato per il difetto visivo

Riposizionamento del flap

Quali sono i vantaggi?

minore dolore post operatorio non essendo rimosso l’epitelio corneale

Scarso disconfort postoperatorio

Rapido recupero dell’ acuità visiva

Ridotte fluttuazioni del visus

minori percentuale di cicatrici corneali (Haze)

terapia più breve

Quali sono gli svantaggi?

perdita o danneggiamento del flap durante l’intervento per difettoso funzionamento del microcheratomo

Sfiancamento corneale

Irregolarità, spostamento o danneggiamento del flap dopo l’intervento

Imprecisione della profondità del taglio del microcheratomo

Inclusioni al di sotto del flap

Decentramento del flap

Maggiore costo

Il laser a femtosecondi nella metodica LASIK e IntraLASIK è in grado di effettuare la sezione del flap con migliore regolarità, precisione, minore profondità e riproducibilità rispetto ai microcheratometri meccanici, permettendo di ridurre notevolmente i rischi nella costruzione del flap corneale.

INTRALASIK

Che cosa è?

E’ una tecnica di chirurgia refrattiva con utilizzo del laser ad eccimeri in combinazione ccon il laser a femtosecondi

Quali sono le indicazioni?

Miopia fino a 10-12 Diottrie

ipermetropia

astigmatismo

Come avviene l’intervento?

Posizione supina

Anestesia topica con gocce

posizionamento di un anello di suzione

si viene invitati a guardare delle mire luminose

taglio corneale con laser a femtosecondi con la creazione lembo corneale ( “flap”)

cambio laser

Ripiegamento del lembo corneale sezionato

Esposizione dello stroma corneale

Azione laser ad eccimeri precedentemente impostato per il difetto visivo

Riposizionamento flap

Quali sono i vantaggi?

minore dolore post operatorio non essendo rimosso l’epitelio corneale

Scarso disconfort postoperatorio

Rapido recupero dell’ acuità visiva

Ridotte fluttuazioni del visus

minori percentuale di cicatrici corneali (Haze)

terapia più breve

utilizzo del femtolaser e non del microcheratomo

scarsa possibilità di danneggiamento del flap (taglio sempre sotto controllo e programmato)

spessore del flap costante

taglio regolare, modulabile e riproducibile anche in caso di perdita della suzione

regolarità di posizionamento del flap

scarsa possibilità di sfiancamento corneale

Quali sono gli svantaggi?

Inclusioni al di sotto del flap

Decentramento del flap

Maggiore costo

Quando effettuare una tecnica piuttosto che un’altra?

La scelta della tecnica più idonea per ogni paziente dipende da diversi fattori:

Dalle caratteristiche del vizio refrattivo

Dalle condizioni oculari

Dalle esperienze del chirurgo con una determinata metodica

Dalla strumentazione a disposizione

Quando è consigliabile l’intervento di chirurgia refrattiva?

Oggettive motivazioni psicologiche ed estetiche

Difetti di vista che rendono un occhio molto diverso dall’altro (anisometropia)

Intolleranza all’uso delle lenti a contatto ove non sia presente una grave riduzione della funzione lacrimale

Ambiente di lavoro inidoneo all’uso di occhiali o lenti a contatto (es. cuochi, lavoratori in cantieri dove c’è polvere, fumo o vapori chimici, etc.)

Attività sportiva inidonea anche all’uso delle lenti a contatto (es. chi pratica nuoto, atletica leggera, i subacquei, etc.)

Motivi concorsuali in cui è richiesto un visus naturale senza occhiali

Quando è possibile sottoporsi all’intervento laser?

Refrazione stabile

Età superiore ai 18 anni

Spessore e curvatura corneale adeguata

Assenza di patologie del film lacrimale, della cornea, della macula

Assenza di cataratta

Giuste motivazioni psicologiche

Giuste aspettative

Assenza di malattie sistemiche autoimmuni, infettive, altro

Quando non è possibile fare l’intervento con il laser?

refrazione non stabile

gravi alterazioni dei film lacrimale e della superficie oculare

patologie corneali

glaucoma

cataratta

maculopatie

malattie sistemiche autoimmuni, infettive, immunodepressione

tendenza alla formazione di cheloidi e cicatrici esuberanti

assunzione di farmaci anticoncenzionali orali, amiodarone, alcuni farmaci per il trattamento dell'emicrania (Sumatriptan), alcuni retinoidi (Isotretinoin)

stato di gravidanza

Cosa fare per essere sottoposto all' intervento?

La visita refrattiva

Per la valutazione e selezione del paziente

per creare giusto rapporto medico paziente di fiducia e di chiarezza

per individuare il tipo di chirurgia più indicata

per conoscere e verificare le motivazioni che portano il paziente alla scelta della chirurgia refrattiva

per ottenere i dati clinici

per identificare i criteri di idoneità o esclusione all’intervento

per un colloquio informativo su metodologia chirurgica, complicanze intra e postoperatorie, vantaggi e svantaggi

per la somministrazione e la raccolta del consenso informato

In cosa consiste la visita refrattiva?

Accurata valutazione del vizio di refrazione (in cicloplegia)

Topografia corneale (studio della superficie anteriore e posteriore della cornea)

Pupillometria (valori del diametro della pupilla in condizioni di bassa illuminazione)

Pachimetria (misurazione dello spessore corneale)

Sensibilità corneale

Schirmer test (valutazione della funzione lacrimale)

Tonometria (misurazione della pressione oculare)

Esame alla lampada a fessura (per lo studio clinico della superficie oculare, delle palpebre, della cornea e del cristallino)

Esame del fundus (studio clinico del vitreo e della retina)

Biometria (misurazione del cristallino artificiale)

I due occhi vengono operati contemporaneamente?

Si, salvo particolari condizioni:

scelta del paziente

scleta del chirurgo in caso di casi particolari

L’intervento è doloroso?

Assolutamente no

Il dolore può essere presente nel primo periodo postoperatorio, ma è controllato con l’assunzioni di comuni antidolorifici

E’ normale accusare nel postoperatorio senso di corpo estraneo e fastidio intenso alla luce. Questi sintomi sono ridotti in caso di intralasik e lasik

Cosa fare dopo l’intervento?

Ritorno immediato a casa

Riposo per 3-5 giorni

Scrupolosa somministrazione dei colliri

Non sfregare e toccare gli occhi

Controlli postoperatori programmati con l’oculista

Contattare il proprio oculista in caso di qualsiasi dubbio o necessità

Evitare piscina, mare e traumi per almeno il primo mese

Quando si torna a vedere?

Già da subito si ha un netto miglioramento della performance visiva

Possibilità di visione fluttante (annebbiamento momentaneo che rapidamente sparisce con l’ammiccamento palpebrale a causa dell’instabilità del film lacrimale)

Possibilità nei primi giorni di vedere sdoppiato o sfuocato, aloni attorno agli oggetti, stanchezza visiva

Progressivo miglioramento della visione nei mesi successivi (1-6 mesi)

Si elimina l' uso degli occhiali?

Solitamente si. A volte l’intervento è programmato per ridurre ed non eliminare il difetto di vista come in caso di:

Miopia elevata

Astigmatismo elevato

Ipermetropia elevata

Difetti misti

E’ da sottolineare che la chirurgia laser non elimina la presbiopia, per cui gli occhiali per la lettura nei soggetti di età superiore ai 40 anni vanno comunque utilizzati.

Il risultato è duraturo?

Si, salvo in caso di rare ma possibili regressioni.

L’intervento può essere ripetuto

Quali sono le complicanze?

Le complicanze sono possibili, rare e nella maggioranza dei casi risolvibili.

Complicanze intraoperatorie

Rottura del flap durante l’intervento

Dislocazione del flap

Decentramento del trattamento

Complicanze postoperatorie

Non raggiungimento del risultato programmato

Regressione del risultato ottenuto

Anomala cicatrizzazione della cornea (Haze)

Infezioni

Inclusi al di sotto del flap

Dislocazione del flap

Disturbi della visione notturna

abbagliamento

Opacizzazione della cornea

In cosa consiste la terapia postoperatoria?

Nell’utilizzo programmato e modulato dall’oculista di colliri medicali e lubrificanti

La durata della terapia può durare diversi mesi in caso di PRK